2024年8月にドクターメイトがリリースした、『オンライン精神科医療養指導』。今回は愛知県名古屋市の特別養護老人ホーム「第二尾張荘」のみなさまに、導入から約8ヶ月後の効果を伺いました。
（取材協力：施設長：渡辺様、相談員係長：鈴木様）
- 第二尾張荘
- 社会福祉法人愛知玉葉会では、創業者の「愛するものは愛される」の経営理念に基づき、長年の施設経営の経験と、介護技術のノウハウの蓄積を活かし、尊厳と生きがいのある生活」「安心・安楽・安全」を基本として①継続性の尊重②自己決定の尊重③残存能力の活用を基本理念として、個々のケアプランに基づき、利用者様の生活が豊かで安らぎの場所になるように努めています。
第二尾張荘様は『オンライン精神科医療養指導』正式リリース前の2024年4月からご利用頂いています。
《オンライン精神科医療養指導とは》
認知症に強い精神科医に、オンラインで相談〜療養指導まで行うことができるサービス。
＜導入の決め手＞
こんなサービスを求めていた！長年の認知症ケアの悩みを解決するサービス
ーオンライン精神科医療養指導の導入を決めた理由について教えて下さい
長年施設が抱えてきた認知症ケアの課題を解決できると、直感的に感じたからです。
実は第二尾張荘は、平成11年まで、特例的に認知症の受け入れをしなくてよい施設でした。建物が名古屋市で最も古く、認知症介護に適さない構造であると判断されていたからです。（当時は老人病院的な設備基準・規模感だった）
社会福祉事務所からも、入所依頼があった際は「認知症の方については施設で判断し、受けられない場合には断ってもらってよい」という特例を頂いており、設備面を考慮すると、徘徊のある方や、問題行動の強い方を受け入れることができませんでした。
そのため建物が全面改装される平成11年までは、身体介護のノウハウの蓄積のみで認知症介護のノウハウ蓄積ができずにおり、認知症ケアのあり方には長年悩んでおりました。
認知症介護のノウハウがなく、職員は疲労困憊
認知症ケアに苦労するようになったのは、建物の全面改装後です。当時は他の介護施設が周辺にほとんどなく、認知症向けの最新施設となったことで、認知症の方の受け入れ需要が一気に増しました。
当時の施設運営は「寝たきり」の方の身体介護は対応可能でしたが、認知症のご利用者様に対する適切なケアにおいては、改善の余地が多くありました。特に徘徊や多動性、夜間の不安定な行動などは、職員に大きな負担をかけました。改装前よりも広くなった廊下や空間は、慣れないうちは目が行き届きにくく、事故が起きるリスクもあり、職員は対応に苦労しました。
“認知症介護の充実”と“職員の負担軽減”をしなければ、持続性が保てない
認知症介護についての知見もなく、設備面でも使い慣れない場所で運営しなければならない、という苦労がつきまとい「このままでは持続的な運営はできない」と考えていました。そのため「認知症介護の充実」と「職員の負担軽減」が、私の中の長年の課題でした。
そんな中、精神科医師定期的療養指導加算ができたことを知りました。15年ほど前です。
そこで協力病院としてつながりのあった精神科の先生に来ていただいて、加算を取れないだろうか？こういった加算を取り入れながら、認知症フロアの職員の負担を軽減できないだろうか？と考えましたが、病院内の業務で手一杯とのことで、それは叶わずでした。
そういった30年間の歴史がある中でのドクターメイトさんからのご提案だったので、認知症に精通した精神科医に相談できるというのは、まさに私が求めていたサービスでした。
認知症専門の精神科医の凄さを実感するも、医師偏在でつながり持てず
ー精神科の先生に相談することで、改善されるイメージはあったのでしょうか？
はい。過去に認知症の投薬治療を専門としている有名な先生に診て頂いたことがあるのですが、そこで薬を出してもらったことで、劇的に症状が改善されたという事例が何件かありました。多動性や精神的不安のある方の症状がピタッとよくなり、安定してサービスが受けられるようになり、ご本人にとっても、ご家族様にとってもよい結果となった事例があります。
このような経験があり、精神科の先生とつながりを持ちたいと思ったこともあったのですが、『精神科の先生=認知症の見立てがいい』というわけではないため、医師が偏在の中、認知症を専門としている先生をどのように探してくるかという課題がありました。
ドクターメイトさんであれば、認知症に精通した先生にオンラインで療養指導という形で相談できるということで、渡りに船でした。
ドクターメイト精神科医の親身な傾聴に、職員一同安心
ドクターメイトの先生は、物腰も柔らかく的確なアプローチで聞いてくださるので、職員もストレスなく安心してご相談ができています。
医師に相談となると「そんなことも知らないのか」と言われはしないかと不安もありましたが、先生が話しやすい雰囲気をつくってくださり、現場の状況やこちらの話を受け止めた上で「次どうするか」を一緒に考えてくれるので、安心感があります。素晴らしいマッチングをしていただき、感謝しております。
＜導入前の課題＞
対症療法的な対応が精一杯。ケアの統一が図れなかった
ー認知症ケアにおいては、どのような課題を抱えていましたか？
ケアのノウハウが統一されておらず、職員の間で対応に差が出ていました。起こったことに対してモグラ叩き的に対応するのが精一杯だったため、ケアの統一は図れず、改善に向けたアプローチにも差が出ていました。
根本的な解決を目指して原因から解決できるのが理想的ですが、知識不足でやり方が分からない職員たちでは、対症療法的な対応が精一杯でした。
＜導入後の変化＞
介護職員の成長を実感。当事者意識が芽生え、説明スキルも向上
ー導入後、職員に変化はありましたか
知識的にも、スキル的にも、精神的にも、介護職員の成長につながっています。例えば以下のような変化がありました。
・薬の知識が増えた
・説明スキルが伸びた
・対症療法的な考え方から、根本的原因から改善するという考え方に変化
・当事者意識が芽生えた
・ケアの統一が図れた
特に介護職員は、日常的な観察結果を共有し、その方の人物像を踏まえて問題行動の背景を分析し、伝えるという機会が増えたので、説明スキルや考え方のレベルが上がっているのを感じます。
小さな改善の積み重ねが、職員の成功体験につながっている
ーご利用者様に変化は見られましたか？
はい、療養指導でのアドバイスや薬の調整により、症状が収まるご利用者様もいらっしゃいます。もちろん、すぐに効果が出ない方もいるので、症状が改善しなかった場合には再度ドクターメイト医師と相談し、薬の調整やケア方法の見直しを行うなど、段階的にアプローチを進めています。継続的な対応により、改善が見られるご利用者様もいらっしゃるので、職員の成功体験となっています。
職員からは「相談してよかった」「負担が減った」「よく眠れるようになった」「暴言が減った」といった声が聞かれ、介護職員もその効果を感じています。
＜療養指導の受け方＞
多職種が集まり、症状の原因から議論する場になっている
ーどのように30分の療養指導を受けていますか？
療養指導では、介護、看護、相談員、ケアマネが一堂に会し、医師に相談をしています。
主に説明をするのは、相談するご利用者様がいるフロアに該当する介護職員です。ある程度その方の人間性や、現在の困りごとを理解しているので、介護職員がメインとなって説明します。該当しないフロアの職員も療養指導になるべく順番に参加し、他のケースを聞くことで勉強してもらっています。
そのため該当するフロア職員は伝えるスキルが伸び、該当しないフロア職員も、改善方法や対応方法を聞いて学ぶことができます。医師と各職種が集まって議論する場ができることで、「原因は何か？」を考えるいい機会になっており、対処療法ではない対応と考え方のプロセスが学べています。
ー療養指導によって施設内の会話や行動に変化は見られましたか？
そうですね、「今日はこんなことを聞いてきて、こんなアドバイスをもらったから気をつけようね」という会話がなされています。やはり該当フロアの職員が一番役立つ内容ではありますが、他のフロアの職員も自分事として役立てようとしています。専門用語が飛び交うと、知らないことが多くなってしまうので、みんな一生懸命勉強しています。
また、アドバイスを頂くので、統一したやり方を継続できています。
＜療養指導による効果＞
第三者の医師が入ることで、個人の発言から各職種のプロとしての発言に変化
ー医師が入ることで、何が変わりましたか？
職員の発言内容が変化しました。ざっくりいうと、個人の発言ではなく、各分野のプロとしての発言に変化しています。これまではどうしても声の大きい職員の意見を元にケアや薬剤調整の方針などが決まることが多かったのですが、ドクターメイト医師と画面越しに同じ場所に集まってフラットに相談できるようになりました。
医師が第三者として入ってくれることで、客観的に見る手助けとなり、看護、介護、相談員、ケアマネが、それぞれの立場から意見を出し合い、ご利用者様さまにとって最善のケアを提供するための連携が強化されています。
タイムラグがなくなったことで、職種間の連携が強化
これまでも、協力病院の精神科医に協力を仰ぐことはありました。しかし、「介護→看護→嘱託医→精神科」という伝言的フローだったため、お互いのやっていることが見えずらく、介護職員から見ると、依頼した対応が反映されるまでにタイムラグがあり、「私たちばっかり動いてる」「いつまで我慢すればいいの」といった不満が生まれやすい状態でした。
療養指導では多職種が一緒に話し合う時間ができたので、「次、誰が何をやるのか」までが見えるようになり、介護職員も役割分担しながら進められている実感が持てるようになりました。今まで見えていなかった職種ごとの役割やアプローチが視認できるようになったことで、職員間の信頼関係の再構築や連携強化につながっています。
これまでは内科の先生に相談してから精神科の先生に相談していましたが、現在はまずは療養指導で相談して、いただいたアドバイスをもとに主治医の先生に相談するケースが多くなりました。
療養指導の翌日に、すぐ主治医に相談できるフローを組んだ
ー療養指導の効果を最大限発揮にするために、工夫していることはありますか
当施設では、月曜日に療養指導を受け、火曜日に病院受診して主治医に相談するフローができています。相談した翌日に、その内容をタイムリーに相談/対応できるので、解決までのタイムラグがなくなりました。
また、（主治医への相談は看護師の仕事ですが）薬の効果や今後のアプローチなど、介護職員が主導となって「前回はああだったから次はこうしよう」という相談をして対応できるようになりました。
相談先がない、どうしらいいか分からないという悩みはなくなった
ー長期的に見て、どのような変化がありましたか
ストレスチェックの数値が20ポイントほど改善され、近年稀に見るほど結果が良かったのですが、これはICT化による仕事の量の変化が大きいのかもしれません。
ただ確実に職員の精神的負担の軽減にはつながっています。「何かあればとりあえず療養指導で相談しよう」という相談の場ができたので、特に新しく入った人にとっては安心できるでしょうし、問題が起きてから対応/解決するまでの期間が短縮されたので、職員の心理的負担は軽減されていると思います。
外部の専門家への相談が、職員のメンタルサポートに
ー職員様からの評価はどうですか
非常に良いです。「何をしても自分たちでは解決できないから相談している」ので、専門家からアドバイスをいただけるのはありがたいですし、その悩みを”聞いてもらえる”ことも大きいです。
療養指導は相談するだけでなく、職員の悩みを吐き出せる場にもなっているので、外部に話を聞いてもらうことで、ある種職員たちのカウンセリングにもなっていると思います。先生も相談しやすい方で、ありがたいです。
＜読者へのメッセージ＞
ご利用者様がギリギリまで健やかに生活できるための助言をいただいている
ー最後にオンライン精神科医療養指導の導入を検討されている施設様にコメントをいただきたいです。
◆渡辺様：高齢者の生活の質を維持するためには、認知症への適切なアプローチがとても大切だと思っていますし、ご利用者様の尊厳を守る上でもなんとか施設での生活が維持できるバランスを探りたいと考えています。
現場職員たちのストレスは非常に大きく、これまでは「問題があれば精神科に入れてほしい」といった議論もありましたが、ご利用者様にとっては、生活の場が精神科の病院に変わるという、ちょっとした生活の変化や打撃でも、生命力が大きく低下しうることもあります。「生活の場で生活することが維持できるようにご助言をいただいている」というふうに解釈すると、とても意義深いサービスだと感じています。
◆鈴木様：最終的には施設での対応が難しければ、入院という形になりますが、施設の中でどうやって解決していくかというアプローチを学ぶ機会になります。施設での健やかな生活を継続いただくためにどうしたらいいかという話し合いになるので、現場で働く皆さまやご利用者様さま、そのご家族さまにとっても、大きなメリットと安心をもたらしてくれると思います。 ドクターメイトの「オンライン精神科医療養指導」は、現場で起きる問題の解決を助けるだけでなく、職員全体が連携しやすくなる仕組みや、職員の学びと成功体験を積む機会を提供してくれるよいサービスだと思います。
