特別養護老人ホームにおける医療行為と報酬評価のケーススタディを公表　厚労省

厚生労働省は「介護保険最新情報Vol.1437」にて、介護老人福祉施設等における診療行為に係る報酬の給付調整に関するリーフレットを公表しました。リーフレットでは、特養でよく起こる医療行為とそれに対して算定できる（できない）について、ケーススタディとともに説明されています。

特別養護老人ホームにおける診療行為について

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）は、基準上、入所者に対し、健康管理および療養上の指導を行うために必要な数の医師を配置することとされており、この配置医師が行う健康管理および療養上の指導は介護報酬で対応されているため、初診・再診料等については、診療報酬の算定はできません。

一方で、配置医師以外の医師（外部医師）は、緊急の場合と配置医師の専門外の傷病の場合に、「初・再診料」「往診料」等の算定が可能です。また、末期の悪性腫瘍の場合または在宅療養支援診療所等の医師による看取りの場合に限っては、看取りに関する診療報酬の算定が可能です。

case1　急変時に配置医師以外の医師が往診した場合

配置医師が不在の時間帯に特養入所者の体調変化があり、協力医療機関の医師に往診を依頼し、診察の結果、様子観察となった。

緊急の場合であり特養の求めに応じて行った診療であるため、診療報酬の 「初診料（または再診料）」 「往診料」 「介護保険施設等連携往診加算（要件を満たす場合に限る） 」の算定が可能。 また、検査や投薬等を行っている場合には、それらの診療報酬の算定が可能。

case2　急変時に協力医療機関の医師が往診した結果、協力医療機関に入院

急変時に配置医師以外の協力医療機関の医師が往診した結果、協力医療機関に入院となった。

介護保険施設等の入所者の病状の急変時に当該介護保険施設等に協力医療機関として定められている保険医療機関であって、当該介護保険施設等と平時からの連携体制を構築している保険医療機関の医師が診察を実施した上で、入院の必要性を判断し、入院をさせた場合、上記や入院に係る費用の他 「協力対象施設入所者入院加算（要件を満たす場合に限る） 」の算定が可能。

case3　特養内で診療が完結

数日前から風邪症状が出現。入所者が発熱したため、配置医師が診察。軽度の脱水症状があるため特養内で注射用抗菌薬および電解質製剤を投与した。

入所者に対する健康管理および療養上の指導に係る評価は介護報酬の基本サービス費に含まれる。 診療報酬の 「薬剤料」 「点滴注射」の算定は可能（配置医師の診療日以外の日に配置医師の指示のもと看護師等が点滴を行った場合は「薬剤料」のみ算定可能）。

case4　特養内での配置医師による処置の他 、外部医師が介入

入所者が居室の扉に手を挟み、表皮剥離 を起こしたので、配置医師により応急的に洗浄、ガーゼで剥離部を保護し、経過観察。数日が経過 しても治癒する様子がなかっ たため、配置医師の指示のもと皮膚科受 診し、加療を行った。

入所者に対する健康管理および療養上の指導に係る評価は基本サービス費に含まれる。 皮膚科が配置医師の専門外である場合、受診先の診療所において 「初診料」および 「創傷処置」 等の処置に係る診療報酬算定が可能。上記事例における皮膚科医が往診に対応している場合は「往診料」が算定可能（往診に要した交通費 は、入所者からの実費）。

リーフレットでは、その他に「特養内で末期の悪性腫瘍の入所者に対し診療および看取りを行う例」のケーススタディを掲載しています。

厚生労働省　介護保険最新情報Vol.1437